Больные деньги: как прибавки к зарплатам врачей вредят медицине

В октябрьском исследовании компании EY (она опросила 20 частных и ведомственных медицинских организаций в Москве, Санкт-Петербурге и других регионах) говорилось, что 45% компаний увязывают вознаграждение своим медицинским работникам с выручкой — выполнением плана, ростом числа страховых пациентов, повышением объема фактически оказанных услуг. Шкала выплат врачам часто прогрессивная и привязана к сумме чека. Остальные 55% участников опроса сказали, что основная задача врача — эффективное лечение пациента, то есть назвали привязку оплаты к выручке клиники отрицательной практикой.

Привязывать зарплату к выручке всего предприятия — значит стимулировать врача на выписку зачастую ненужных направлений на анализы, диагностические и лечебные процедуры, объясняет Аркадий Столпнер, председатель правления группы компаний ЛДЦ МИБС (сеть лечебно-диагностических центров). «Я знаю крупные организации, которые за внутренние направления очень хорошо платят. Например: отправил на МРТ — получил 400 руб., отправил на ультразвук — получил 100 руб., — говорит он. — Это убивает медицину, это категорически неправильно».

Есть клиники, в том числе большие сетевые, в которых требуют раскручивать пациентов, подтвердил РБК врач одной из частных московских клиник. «Я работал в двух частных клиниках и был очень удивлен, когда такой установки на моем текущем месте работы не оказалось. Даже больше скажу, здесь требуют не накручивать дополнительные обследования и услуги, а лечить пациентов в рамках его заболевания и стандартов. Чтобы человек не ушел, а вернулся снова», — рассказал он.

Порочные стимулы

Джеймс Робинсон, глава отделения политики и менеджмента в области здравоохранения Калифорнийского университета в Беркли, в статье 2001 года разбирал проблемы трех наихудших моделей оплаты труда в медицине — платы за отдельные услуги, подушевой оплаты (за каждого пациента независимо от объема оказанной помощи) и фиксированного оклада. «Плата за услуги поощряет оказание нецелесообразных услуг, мошенническое накручивание посещений и процедур и бесконечное перенаправление пациентов от одного специалиста к другому. Подушевая оплата поощряет отказ в предоставлении нужных услуг, отказ от хронических больных и сужение объема работы при отбрасывании пациентов, требующих много времени. А оклад подрывает продуктивность, поощряет отдых на рабочем месте и насаждает бюрократическую ментальность, в которой любая процедура — еще чья-то проблема», — утверждал Робинсон.

Проблема всех механизмов оплаты врачебного труда — в том, что работа врача состоит из набора задач, лишь часть которых можно объективно отследить и «измерить». Привязка заработка к любому показателю в такой ситуации приводит к тому, что работник вкладывает больше усилий в задачи, которые напрямую измеримы и связаны с наградой, и недостаточно вкладывается в другие, говорится в статье Робинсона.

«Никто до сих пор идеальную систему мотивации для врачей не изобрел», — констатирует Михаил Ласков, онколог из Европейского медицинского центра. По его словам, в большинстве коммерческих клиник в той или иной степени применяется переменная часть трудового дохода, привязанная к выручке. Для врача такая практика означает постоянную необходимость бороться с искушением продать пациентам то, что им не нужно. Даже для инвестора или менеджера это выгодно только в краткосрочной перспективе, говорит Ласков: «Лояльность стоит дороже, чем проданные услуги».

«Привязка зарплаты к выручке вынуждает врача сосредотачиваться не на пациенте, а на плане продаж, — соглашается партнер EY Анна Гусева. — В результате в краткосрочном периоде может вырасти количество приемов, однако в дальнейшем это может привести к снижению потока пациентов, вызванному их недовольством».

Можно ли зафиксировать оклады

«Правда жизни заключается в том, что у любой частной компании источник для выплаты зарплаты один — это выручка (либо деньги акционеров). Так что можно сказать, что зарплата зависит от выручки во всех компаниях. Другое дело, что в каких-то она напрямую к ней привязана, а в каких-то — нет», — объясняет Вячеслав Ключников, коммерческий директор клиник «Чайка». Очевидный плюс такой схемы для компании в том, что ее расходы следуют за доходами, говорит эксперт. В «Чайке» привязывать зарплату напрямую к выручке и среднему чеку не хотят. Начинали там с фиксированного оклада, а сейчас введена и переменная часть, зависящая от ряда показателей, — но доля в фонде оплаты труда врачей у нее небольшая.

«Мне известна только одна сеть, которая не ввела мотивационную схему в привязке к выручке, мотивируя это тем, что они делают акцент на качество услуг. Трудно пока оценить их ситуацию, поскольку клиника всего года два-три на рынке и находится в состоянии инвестиционного проекта», — рассказывает Марина Тарнопольская, управляющий партнер хедхантинговой компании «Агентство Контакт». Что это за клиника, она уточнять не стала.

«В коммерческих клиниках чаще всего доход врача состоит из постоянной и переменной частей. Фиксированный оклад сейчас скорее исключение, чем правило, — подтверждает Ксения Голубина, директор клинической больницы МЕДСИ в Боткинском проезде. — Фиксированная оплата труда может быть на старте бизнес-проекта, когда клиника только набирает пациентов и работодатель должен обеспечить врачу базовый доход, пока проект не выйдет на плановые мощности».

Частные клиники ждут выгоды от закрытия государственных больниц

Российская реформа здравоохранения, предусматривающая закрытие части государственных больниц и сокращение врачей в них, поможет частному медицинскому бизнесу, уверено руководство кипрской компании MD Medical Group (MDMG, в России развивает сеть клиник «Мать и дитя»). «MDMG видит в этом возможность привлечь для работы новый персонал, что было для компании проблемой при запусках новых клиник», — писали аналитики JP Morgan Cazenove после беседы с представителями MDMG.

Владелец сети частных клиник «Чайка» Александр Винокуров не ждет притока квалифицированного персонала в связи с закрытием государственных медицинских учреждений: «Я надеюсь, что сократят тех людей, которые действительно неэффективны, закроют больницы там, где они не нужны. Искать работу будут те врачи, которых мы сами не захотим брать».

Менеджер одной из сети частных клиник Москвы, считает по-другому: «В поликлиниках, НИИ и больницах есть очень квалифицированные профессора, которые не приносят учреждениям денег. Такие кадры мы с удовольствием берем себе». По словам собеседника РБК, в сентябре его сеть наняла 40 новых врачей. Она планирует расширяться и дальше, так как сокращение бюджетных медучреждений приведет к переориентации потока пациентов в коммерческие клиники, считает менеджер.

За что наградить врача

По мнению Аркадия Столпнера, имеет смысл платить врачу за интенсивность (например, количество пациентов, принятых конкретным врачом) и сложность труда. Например, одно из основных направлений работы ЛДЦ МИБС — это МРТ-визуализация. «Если один врач описал 15 снимков, а другой — 20 снимков за это же время и если это одинаковые по сложности исследования, мы стараемся, чтобы второй получил чуть больше», — объясняет Столпнер. Также в его центрах заработок медицинского персонала увеличивается в зависимости от опыта и навыков, которыми этот персонал владеет.

Привязку зарплаты к числу пациентов, принятых за день, Михаил Ласков считает неудачной практикой. «Например, у меня есть час на прием пациента — это хорошие условия. Но я знаю, что если я буду смотреть человека быстрее, чем за 20 минут, это будет гораздо хуже, хоть я и смогу принять больше людей», — объясняет он. Нельзя до бесконечности выжимать из врача продуктивность — на каком-то этапе начинаешь терять в качестве, говорит онколог. Сначала это даже незаметно, а потом пациенты уходят, посоветовав знакомым сделать то же самое. Еще один неподходящий критерий — категория, полагает Ласков: «Как у военных: просидел десять лет на своем месте — получил звездочку». За то время, что врач просто работает на одном месте, никак не развиваясь, молодые специалисты могут уйти вперед в своем понимании дисциплины.

Другой момент, на который обращает внимание Столпнер, — обучение. Когда врач учится и начинает выполнять более сложные исследования и к нему идут пациенты как к специалисту, это и нужно стимулировать, отмечает он.

«Что касается обучения, идея неплохая, но она тоже упирается в реализацию. Если это западные CME credit [continuing medical education], когда ты прослушал пусть даже удаленный курс, а потом прошел тесты, которые показали, что ты усвоил материал, тогда да, можно давать какие-то баллы повышения зарплаты, и это правильно», — полагает Ласков.

Оценить качество

Все чаще клиники переходят к мотивации медицинского персонала через систему KPI — ключевых показателей эффективности (key performance indicator), следует из результатов опроса EY. В такой системе применяются и количественные, и качественные критерии оценки.

Опора на качественные показатели — практика, которая вводится сейчас во всем мире, но и тут можно долго спорить, какие параметры должны включаться в систему оценки, говорит Ласков. «Удовлетворенность пациентов. Как ее мерить, какими методами? Например, отрицательных отзывов всегда больше, чем положительных: если человек доволен, он просто уходит, а если нет, хочет пожаловаться», — приводит примеры эксперт. «Или возьмем частоту осложнений, — продолжает он. — Казалось бы, мало осложнений — значит, ты хорошо оперируешь. А на самом деле все происходит с точностью до наоборот: мало осложнений у того, кто не берет тяжелых больных». Неплохой показатель, по словам Ласкова, — повторные посещения пациентов в сочетании с увеличением пациентской базы.

«У нас есть ощущение, что самый правильный KPI — это не выручка, а количество разных пациентов, которые приходят к доктору за период времени», — говорит Вячеслав Ключников. «Чем больше у врача пациентов, тем более он востребован — а это, наверное, не просто так, а потому, что он правильно лечит», — замечает он. В идеале, полагает Ключников, система мотивации должна стимулировать врача сделать ровно две вещи: вылечить пациента и сделать это правильным методом — другой вопрос, что способа точно измерить эти два показателя пока нет.

Марина Тарнопольская рассказывает, что многие компании для качественной оценки работы врачей, администраторов и младшего медицинского персонала пользуются услугами тайных покупателей. «Достаточно специфическое направление для медицины, — рассуждает она. — Легко быть тайным покупателем в магазине: пришел — купил. А тут нужно, чтобы люди обратились с каким-то запросом, прошли лечение, оценили его качество».

Командная работа

«Когда премиальный фонд формируется и полностью зависит от успехов целого отделения, а не единичного врача, а также при внедрении системы демотивации за нарушение стандартов качества медицинской помощи соблазн к назначению ненужных услуг пациенту значительно снижается», — полагает Ксения Голубина. Именно по такому принципу устроена схема мотивации в МЕДСИ, говорит она.

Коллективная выручка действительно лучше, чем личная, когда есть как количественные, так и качественные показатели работы, считает Михаил Ласков. Медицина — командная работа, объясняет он, а если привязывать зарплату к личной выручке врача, то возникнет нездоровая внутрикорпоративная конкуренция: врачи постараются оставлять пациентов себе, а не переводить их к другим профильным специалистам.

Нужно понимать, что решающую роль все равно играет профессионализм врача, говорит Тарнопольская: врачи, которые получают в несколько раз больше других, достигают этого не потому, что «мастерски отправляют всех по десять раз сдавать одни и те же анализы». «Люди идут непосредственно к ним и делают свой выбор, исходя из результатов их работы», — резюмирует эксперт.